規(guī)程（試行）》的通知
（皖醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號(hào)）
各市醫(yī)療保障局、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，局屬有關(guān)單位:
為推進(jìn)全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一全省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理工作，特制定《安徽省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)程（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
安徽省醫(yī)療保障局
2020年8月31日
安徽省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理規(guī)程（試行）
第一章 總 則
第一條 為切實(shí)做好醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理工作，規(guī)范和統(tǒng)一全省醫(yī)療保障業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《社會(huì)保險(xiǎn)法》）、《中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及我省醫(yī)療保障相關(guān)政策規(guī)定，制定本規(guī)程。
第二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦規(guī)程是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家、省及本地區(qū)醫(yī)療保障政策規(guī)定，開展醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理工作各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的辦理規(guī)則與工作程序。
第三條 本規(guī)程適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理工作，主要包括：登記管理、征收管理、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、就醫(yī)管理、支付管理、統(tǒng)計(jì)與分析、財(cái)務(wù)管理、稽核與監(jiān)督、綜合管理等內(nèi)容。
第四條 本規(guī)程所稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)實(shí)行屬地化管理，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)明確崗位職責(zé)，建立管理、服務(wù)、監(jiān)督、考核等工作制度，健全便民快捷的經(jīng)辦服務(wù)管理體系，保證業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)范有序和優(yōu)質(zhì)高效。
第五條 本規(guī)程的制定及實(shí)施遵循依法經(jīng)辦、簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、規(guī)范統(tǒng)一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、優(yōu)化服務(wù)、安全嚴(yán)密原則。
第二章 參保管理
第一節(jié) 職工參保管理
第六條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍
本省境內(nèi)所有用人單位及其職工（含在當(dāng)?shù)鼐蜆I(yè)的外國(guó)人）按照屬地管理的原則，參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)。駐皖鐵路、電力等行業(yè)，駐肥的中央和省屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工，參加省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以自行參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條 單位參保登記
用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供《統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書》或單位批準(zhǔn)成立的文件、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位參保信息登記表》（加蓋單位公章）申請(qǐng)辦理醫(yī)保登記。
用人單位或用人單位職工辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新參保或參保關(guān)系轉(zhuǎn)入的，視同參加了職工大病保險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)同步參加生育保險(xiǎn)。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可憑本人有效身份證件向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》，申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)新參保登記。
第八條 單位參保信息變更
用人單位的醫(yī)保登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自變更之日起三十日內(nèi)，憑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位信息變更登記表（加蓋單位公章）到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)保登記。
辦理變更統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、法定代表人、注銷登記等需要提供必要的對(duì)應(yīng)輔助材料。
第九條 單位新增人員參保
參保單位新增（恢復(fù)）人員，單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)向所屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。申請(qǐng)時(shí)需提供參保人員有效身份證件復(fù)印件，填報(bào)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表。
第十條 參保單位人員減少
參保單位辦理人員減少，需提供參保人員有效身份證件復(fù)印件，填報(bào)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表。
第十一條 參保人員在職轉(zhuǎn)退休
參保人員在職轉(zhuǎn)退休，需提供退休審批材料，填報(bào)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表。
第十二條 參保人員死亡
提供派出所或醫(yī)院出具的死亡證明或殯葬場(chǎng)出具的火化證、訃告或發(fā)放撫恤金證明，填報(bào)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表。
第十三條 特殊人群參保辦理
港澳臺(tái)人員參加在職職工醫(yī)保：港澳居民來往內(nèi)地通行證或港澳臺(tái)居民居住證、建立勞動(dòng)關(guān)系的證明。
外國(guó)人參加在職職工醫(yī)保：外國(guó)人就業(yè)證件及居留證件，或外國(guó)人永久居留證。
第十四條 繳費(fèi)基數(shù)核定
每年6月底前參保單位應(yīng)到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)本年度7月至次年度6月份的繳費(fèi)基數(shù)，或與人社部門養(yǎng)老保險(xiǎn)年度繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)同步，申報(bào)所需材料：
1.《基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)表》（加蓋單位公章）；
2.人員繳費(fèi)明細(xì)或電子盤；
3.上年度單位財(cái)務(wù)報(bào)表或支出明細(xì)表、上年度在職職工工資發(fā)放表。
靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)憑有效身份證件即可。
第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)
轉(zhuǎn)入辦理。由參保單位或個(gè)人攜帶轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證》到轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表》。轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》至轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在收到轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)回復(fù)的《參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表》后進(jìn)行確認(rèn)并將相關(guān)參保信息錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶后，次月將余額全部劃入本人個(gè)人賬戶。
轉(zhuǎn)出辦理。本人或代理人在原單位辦理停保手續(xù)的次月到轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證》，攜帶憑證原件到轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接收到轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)來的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》后，打印《參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息表》郵寄給轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二節(jié) 城鄉(xiāng)居民參保管理
第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍
除應(yīng)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)以外的所有人員均為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）參保對(duì)象。
城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍地參加居民醫(yī)保；在校大學(xué)生、中職生統(tǒng)一在學(xué)校辦理參保登記。城鄉(xiāng)居民因流動(dòng)就業(yè)、就學(xué)等原因，可在就業(yè)、就學(xué)或長(zhǎng)期居住地按規(guī)定參加基本醫(yī)保。
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)
城鄉(xiāng)居民原則上應(yīng)在參保期結(jié)束前完成參保繳費(fèi)，在繳費(fèi)期截止前，參保居民提供本人身份證或戶口簿（居住證）到戶口所在地或者居住地村（居）委會(huì)進(jìn)行信息登記并繳費(fèi)。
新生嬰兒實(shí)行“落地”參保，原則上新生兒應(yīng)在出生后90天內(nèi)提交出生醫(yī)學(xué)證明、戶口簿等材料，補(bǔ)繳新生兒出生當(dāng)年參保費(fèi)用。
已實(shí)行網(wǎng)上繳費(fèi)或銀行代繳方式等創(chuàng)新方式的，由各統(tǒng)籌地區(qū)具體規(guī)定。
第十八條 城鄉(xiāng)貧困群眾參保
重點(diǎn)救助對(duì)象等貧困群眾參加居民醫(yī)保，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)孛裾蚍鲐毑块T并辦理參保手續(xù)。
第十九條 城鄉(xiāng)居民參保信息變更
參保居民因身份證號(hào)碼、姓名等信息錯(cuò)誤需要變更的，應(yīng)攜帶居民身份證（居民戶口簿）及時(shí)到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或授權(quán)代辦點(diǎn)辦理變更登記手續(xù)。
第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與人社、民政、公安、衛(wèi)健、扶貧、殘聯(lián)等部門信息共享，精簡(jiǎn)參保申辦材料。定期與公安、扶貧等相關(guān)部門比對(duì)信息，確保建檔立卡貧困人口全部參保。
第三章 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
第一節(jié) 新增定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理
第二十一條 依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后可按規(guī)定向執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)協(xié)議醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療（藥）服務(wù)。
第二十二條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)全省統(tǒng)一要求制定新增協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)?jiān)u估辦法，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理申請(qǐng)、開展評(píng)估、協(xié)商談判、簽訂協(xié)議。
第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)材料要及時(shí)進(jìn)行登記。對(duì)材料齊全的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放受理通知；申請(qǐng)材料不齊全的，應(yīng)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的材料及時(shí)限。
第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體組織評(píng)估工作。評(píng)估流程應(yīng)包括現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、公示等基本環(huán)節(jié)。評(píng)估的內(nèi)容包括：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)情況、執(zhí)業(yè)范圍、科室設(shè)置、專業(yè)人員配備、信息系統(tǒng)建設(shè)、財(cái)務(wù)管理制度、藥品耗材進(jìn)銷存制度等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)評(píng)估內(nèi)容確定標(biāo)準(zhǔn)并量化，評(píng)估時(shí)應(yīng)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)評(píng)。
第二十五條 評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案。對(duì)于評(píng)估不合格的應(yīng)告知其理由，完成整改至少1周后可再次提交申請(qǐng)。
第二十六條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)后，接入?yún)⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)專網(wǎng)。醫(yī)療保障信息管理部門應(yīng)為網(wǎng)絡(luò)連通、信息系統(tǒng)改造等提供技術(shù)支撐。
第二節(jié) 醫(yī)保協(xié)議簽訂與考核
第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議服務(wù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實(shí)行屬地管理與分級(jí)管理相結(jié)合。
第二十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》范本結(jié)合本地實(shí)際簽訂相應(yīng)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
第二十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱服務(wù)協(xié)議），規(guī)范其服務(wù)行為。服務(wù)協(xié)議條款應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，除包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)水平和質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議期限及違約處理等基本內(nèi)容外,還要進(jìn)一步細(xì)化具體結(jié)算方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序,醫(yī)療費(fèi)用的審核、管理與控制措施,以及藥品(自費(fèi)藥品)、診療項(xiàng)目(大型醫(yī)用設(shè)備檢查)以及(特殊)醫(yī)用材料的管理,以及即時(shí)結(jié)算服務(wù)、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議文本按照國(guó)家和本省統(tǒng)一制定范本執(zhí)行，可進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充調(diào)整。
第三十條 定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家和本省醫(yī)療保障法律法規(guī)及政策規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)藥服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，對(duì)協(xié)議履行情況進(jìn)行考核。
第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定,及時(shí)足額與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用,要根據(jù)協(xié)議內(nèi)容加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,利用信息化監(jiān)控手段,實(shí)現(xiàn)對(duì)具體醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師制度，推行醫(yī)保醫(yī)師約談工作機(jī)制。
第三十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過舉報(bào)投訴、日常檢查、監(jiān)控分析等多種渠道獲取檢查線索來源，采取電話詢問、實(shí)地檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和專項(xiàng)檢查等方式，對(duì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況進(jìn)行檢查。
第三十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理，通過經(jīng)濟(jì)手段建立激勵(lì)與制約機(jī)制，按不同類別和級(jí)別分別確定評(píng)價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)，并定期對(duì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定結(jié)果與基金預(yù)付、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算等掛鉤。分級(jí)評(píng)定工作按照國(guó)家和本省有關(guān)分級(jí)管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三節(jié)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理
第三十四條 定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、注冊(cè)地址、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起10個(gè)工作日內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)。其他一般信息應(yīng)及時(shí)書面告知。
第三十五條 服務(wù)協(xié)議期滿，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行情況和績(jī)效考核情況等決定續(xù)簽或退出。協(xié)商一致的可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，未達(dá)成一致的服務(wù)協(xié)議終止。續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于服務(wù)協(xié)議期滿前1個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
第三十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違約情況，依據(jù)協(xié)議采取約談、限期整改、暫停付費(fèi)、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、終止協(xié)議等措施進(jìn)行處理。
第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停履行協(xié)議期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。暫停協(xié)議期結(jié)束，協(xié)議可繼續(xù)履行。由定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的暫停協(xié)議時(shí)間不得超過6個(gè)月，原則上超過6個(gè)月視為自動(dòng)停止服務(wù)協(xié)議。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再繼續(xù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生協(xié)議中明確的相關(guān)嚴(yán)重違約行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布解除協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
第三十八條 定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿暫停協(xié)議、解除協(xié)議或不再續(xù)簽協(xié)議的，應(yīng)提前1個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
第三十九條 定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)師或科室有違反服務(wù)協(xié)議管理要求的，可中止相關(guān)醫(yī)師或科室醫(yī)保服務(wù)資格，也可終止醫(yī)保結(jié)算。
第四十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保部門官方網(wǎng)站或微信平臺(tái)等官方渠道發(fā)布定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停、解除或終止服務(wù)協(xié)議的相關(guān)信息，并與相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同做好善后工作，保障參保人員的醫(yī)療待遇，妥善處理在院病人。
第四章 就醫(yī)服務(wù)管理
第一節(jié) 實(shí)名制管理
第四十一條 參保人就醫(yī)實(shí)行實(shí)名制管理。包含住院就醫(yī)、門診就醫(yī)、門診慢特病就醫(yī)。參保人應(yīng)當(dāng)持本人的有效醫(yī)療保障憑證就醫(yī)購(gòu)藥，主動(dòng)出示并接受查驗(yàn)，不得將本人醫(yī)療保障憑證出租、轉(zhuǎn)借給他人使用。定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)名就醫(yī)管理，在提供醫(yī)藥服務(wù)時(shí)查驗(yàn)參保人員的有效醫(yī)療保障憑證，對(duì)于冒用他人醫(yī)療保障身份就醫(yī)的人員，應(yīng)當(dāng)拒絕為其提供服務(wù)。特殊情況如參保人員因行動(dòng)不便等原因委托他人代其購(gòu)藥時(shí)，受托人需持本人有效身份證件及委托人醫(yī)療保障有效憑證到定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理登記并接受核驗(yàn)。
有條件的地區(qū)可探索人臉識(shí)別、指紋識(shí)別等技術(shù)，推廣醫(yī)療保障電子憑證。
第二節(jié) 門診就醫(yī)
第四十二條 門診就醫(yī)是指參保人在定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，因疾病接受門（急）診醫(yī)療服務(wù)或購(gòu)買藥品的行為。
統(tǒng)籌地區(qū)在規(guī)范參保人門診就醫(yī)行為的同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)參保人就近到基層定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
推行家庭醫(yī)生簽約制度的統(tǒng)籌地區(qū)，由參保人與所屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的家庭醫(yī)生簽約建立醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，家庭醫(yī)生為參保人進(jìn)行約定診療，提出轉(zhuǎn)診建議并建立健康檔案，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)匯總所轄區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生的簽約參保人信息，并及時(shí)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第三節(jié) 門診慢特病
第四十三條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)制定并對(duì)外公開本統(tǒng)籌區(qū)門診慢特病醫(yī)保政策，根據(jù)本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金支付能力，合理設(shè)置病種數(shù)量、年度限額、復(fù)審期限、鑒定標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷政策，指導(dǎo)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供規(guī)范門診慢特病服務(wù)。
第四十四條 門診慢特病的鑒定實(shí)行準(zhǔn)入制度。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)本地實(shí)際情況，優(yōu)化鑒定流程，方便參保人員及時(shí)享受門診慢特病待遇。對(duì)于門診慢特病的鑒定、復(fù)審，各統(tǒng)籌地區(qū)可選擇以下兩種方式進(jìn)行：
1.集中鑒定：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療保障專家咨詢委員會(huì)鑒定專家?guī)?，按照鑒定標(biāo)準(zhǔn)組織專家對(duì)參保人員報(bào)送的申請(qǐng)材料進(jìn)行鑒定。經(jīng)鑒定符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)予以準(zhǔn)入；經(jīng)鑒定不符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)一次性詳細(xì)告知參保人員未通過原因或重新鑒定補(bǔ)充材料。
2.委托鑒定：參保人員持門診慢特病申請(qǐng)材料、本人有效醫(yī)療保障憑證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，受委托的定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接收并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核不通過的，不予受理并告知不通過原因，審核通過的從系統(tǒng)調(diào)取參保人員基本信息進(jìn)行登記，建立臺(tái)賬，予以認(rèn)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定情況進(jìn)行有效監(jiān)管。
第四十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及門診慢特病定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將通過后的鑒定結(jié)果上傳至信息系統(tǒng)，原則上確保參保人員在鑒定通過后規(guī)定時(shí)間內(nèi)享受門診慢特病待遇。
第四十六條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)積極創(chuàng)造條件為參保人員提供門診慢特病結(jié)算便利，大力推行門診慢特病直接結(jié)算，暫時(shí)不能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，參保人員可持有效發(fā)票、費(fèi)用清單、門診處方、病歷至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷。
第四十七條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可合理設(shè)置門診慢特病手工報(bào)銷辦理流程，方便參保人員進(jìn)行報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到符合條件的手工報(bào)銷材料后規(guī)定時(shí)間內(nèi)，完成審核并撥付醫(yī)療費(fèi)用。
第四十八條 對(duì)于高血壓、糖尿病等門診慢特病，各統(tǒng)籌地區(qū)可探索藥品長(zhǎng)處方制。對(duì)于病情穩(wěn)定且需要長(zhǎng)期用藥的患者，經(jīng)臨床醫(yī)生判斷后可一次開具不超過12周相關(guān)藥品處方，重復(fù)開藥不予報(bào)銷。
第四節(jié) 住院就醫(yī)
第四十九條 參保人員在定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)時(shí)實(shí)行登記制度，需持本人有效醫(yī)療保障憑證、住院證等相關(guān)材料，于住院當(dāng)日（特殊情況可在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)），在定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院登記，定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人員的住院登記信息實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的，或因急診搶救在非定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參保人員需持有效醫(yī)療保障憑證、就醫(yī)憑證、住院證等相關(guān)材料，于規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第五十條 參保人員辦理住院登記后，其醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金支付部分由定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，參保人員就醫(yī)結(jié)束后由定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的，或因急診搶救在就醫(yī)地定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由參保人員將醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、出院記錄或疾病診斷書等相關(guān)材料報(bào)送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付管理
第一節(jié) 直接結(jié)算
第五十一條 醫(yī)保結(jié)算方式包括直接結(jié)算與墊付費(fèi)用手工報(bào)銷兩種方式，直接結(jié)算指參保人員結(jié)算時(shí)只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的方式。直接結(jié)算包括統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算、統(tǒng)籌地區(qū)外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
第五十二條 參保人員在聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用有效醫(yī)療保障憑證就醫(yī)購(gòu)藥，定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)確認(rèn)其待遇享受資格。參保人員在定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、住院（含生育）醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)申報(bào)，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，醫(yī)保基金報(bào)銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定方式進(jìn)行結(jié)算。
第五十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一參保人員使用有效醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單格式和項(xiàng)目。
第五十四條 定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人員就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用結(jié)算和明細(xì)等信息聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在在收到申報(bào)數(shù)據(jù)后規(guī)定時(shí)間內(nèi)，完成審核并撥付醫(yī)療費(fèi)用。
第二節(jié) 墊付費(fèi)用手工報(bào)銷
第五十五條 墊付費(fèi)用手工報(bào)銷是指急診、搶救等原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或轉(zhuǎn)診至統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)地定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用沒有直接結(jié)算，而由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后，參保人員需持規(guī)定的申報(bào)材料申報(bào)報(bào)銷。
第五十六條 參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)報(bào)銷時(shí)需提供醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)原件、明細(xì)費(fèi)用清單、門診或住院病歷、出院記錄或疾病診斷書、意外傷害提供的相關(guān)材料等。特殊情況，如涉及高值醫(yī)用材料或體內(nèi)置放醫(yī)用材料的，需提供條形碼（或可以提供醫(yī)用材料產(chǎn)地的清單）原件或有效復(fù)印件。急診搶救住院需提供搶救病歷。使用血液及血液制品需提供相關(guān)病歷資料的有效復(fù)印件。放療病人需提供放療計(jì)劃單及放療執(zhí)行單（記錄單）的有效復(fù)印件。
第五十七條 參保人員進(jìn)行墊付費(fèi)用手工報(bào)銷可按以下兩種方式進(jìn)行，各統(tǒng)籌地區(qū)也可采取其他便民快捷的方式：
1.到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)：參保人員本人或代理人可以在規(guī)定的時(shí)間持有效醫(yī)療保障憑證和相關(guān)申報(bào)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。
2.由協(xié)辦機(jī)構(gòu)代為申報(bào)：在校學(xué)生等特殊人群，可在規(guī)定時(shí)間持有效醫(yī)療保障憑證和相關(guān)申報(bào)材料到社區(qū)代辦點(diǎn)等協(xié)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)，由協(xié)辦機(jī)構(gòu)將參保人員申報(bào)材料匯總整理后，統(tǒng)一向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。
第五十八條 參保人員醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)原件如果丟失，可使用加蓋醫(yī)藥機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)章的票據(jù)復(fù)印件或發(fā)票遺失證明替代原始票據(jù)，同時(shí)簽署個(gè)人承諾書，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按程序?yàn)閰⒈Ｈ藛T辦理墊付醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷。
第五十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收取報(bào)銷材料后，打印費(fèi)用申報(bào)回執(zhí)，交申報(bào)單位（或個(gè)人）。對(duì)材料齊全、符合條件的報(bào)銷申報(bào)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的受理時(shí)間內(nèi)完成費(fèi)用初審、復(fù)審，打印醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單（格式和項(xiàng)目同直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單）后，按結(jié)算單上的應(yīng)支付金額撥付給參保人員。
第六十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過網(wǎng)站、宣傳單（冊(cè)）、經(jīng)辦服務(wù)窗口、咨詢電話等渠道，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)墊付費(fèi)用手工報(bào)銷所需要件、辦理時(shí)限等事項(xiàng)進(jìn)行一次性告知。
第六十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為醫(yī)療救助對(duì)象辦理墊付醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)，對(duì)醫(yī)療救助待遇實(shí)行“一單式”結(jié)算，按照醫(yī)療救助政策核定救助金額。
第三節(jié) 費(fèi)用結(jié)算審核
第六十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審核應(yīng)遵照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保制度規(guī)定，按照藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)目錄和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定進(jìn)行。
第六十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定的繳費(fèi)檔次、困難人群類別、就醫(yī)類型（普通門診、門診慢特病、住院）、就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別（三級(jí)、 二級(jí)、一級(jí)）及醫(yī)保結(jié)算類型（如普通門診結(jié)算、大額門診結(jié)算、門診慢特病結(jié)算、門診按病種結(jié)算、住院按病種結(jié)算、住院按床日付費(fèi)、住院按項(xiàng)目付費(fèi)、日間病床結(jié)算、日間手術(shù)結(jié)算等）所對(duì)應(yīng)的起付線、封頂線和支付比例等，核算參保人員醫(yī)?；鹬Ц督痤~，并通過信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)實(shí)施。
第六十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照參保人員醫(yī)保審核標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)中設(shè)置一定的篩查指標(biāo)（次均費(fèi)用、大型設(shè)備檢查率、談判藥品使用率、自費(fèi)率等），通過醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)參保人員就醫(yī)待遇進(jìn)行事前、事中和事后的全程篩查，規(guī)范和健全參保人員醫(yī)?；鸨O(jiān)管環(huán)節(jié)。
第六十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)監(jiān)控指標(biāo)分析醫(yī)療費(fèi)用支付情況，建立健全誠(chéng)信等級(jí)機(jī)制，對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用較高、增長(zhǎng)較快、誠(chéng)信紀(jì)錄進(jìn)入警示級(jí)別等狀況的定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)（藥）師、參保人員應(yīng)列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，提高醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控效率。
第六十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用審核后，根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定的付費(fèi)方式與結(jié)算方式，與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定時(shí)限完成審核和結(jié)算。
第四節(jié) 總額控制下的復(fù)合式支付方式
第六十七條 為保障參保人員合法權(quán)益,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，遵循保障基本、建立機(jī)制、因地制宜、強(qiáng)化管理的原則，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在本地區(qū)醫(yī)保基金收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化支出預(yù)算，將支出預(yù)算與總額控制相結(jié)合，開展醫(yī)保支付方式改革。
第六十八條 機(jī)構(gòu)總額預(yù)算：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照總額控制的工作程序，以年度基金支出預(yù)算為依據(jù)，確定總額控制的工作目標(biāo)，以當(dāng)年基金預(yù)算收入為基數(shù)，制定年度總額控制方案，通過協(xié)商談判機(jī)制確定定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。
第六十九條 統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)本地區(qū)統(tǒng)籌基金的運(yùn)行狀況、經(jīng)辦服務(wù)能力、信息系統(tǒng)支撐等因素，在總額控制的基礎(chǔ)上，推行多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式。
第七十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的年度總額控制指標(biāo)，按月平均分配或參照歷年月度醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)規(guī)律進(jìn)行分配，合理確定定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的月度醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度結(jié)束后，匯總核定的定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算總金額，未超過總額控制指標(biāo)，按照年度費(fèi)用清算確定的留用比例進(jìn)行基金支付；超過總額控制指標(biāo)的，按照年度費(fèi)用清算確定的分擔(dān)比例進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
第六章 生育保險(xiǎn)支付管理
第七十一條 參保地生育保險(xiǎn)待遇
1.參保人員計(jì)劃內(nèi)妊娠并領(lǐng)取生殖服務(wù)證（準(zhǔn)生證）后，在統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自愿選擇產(chǎn)前檢查和分娩的定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2.參保人員選擇定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，攜帶有效醫(yī)療保障憑證（醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡）、結(jié)婚證、生殖服務(wù)證（準(zhǔn)生證）、孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)直接到所選擇定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或者醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
3.參保人員辦理備案手續(xù)后，在定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在生育保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，超出生育保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第七十二條 異地生育保險(xiǎn)待遇
1.參保人員因特殊情況，需要在異地進(jìn)行產(chǎn)前檢查、分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，攜帶有效醫(yī)療保障憑證（醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡）、生殖服務(wù)證（準(zhǔn)生證）、孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)（分娩）、首診病歷和B超（實(shí)施計(jì)劃生育）、結(jié)婚證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
2.參保人員應(yīng)到經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付。參保人員在異地發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，攜帶有效醫(yī)療保障憑證（醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡）或有效身份證件、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷資料（以上為原件），以及嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明等（無法提供的，需簽署個(gè)人承諾書），到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。
第七十三條 生育津貼待遇
1.用人單位按企業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率繳費(fèi)的，參保職工分娩或流產(chǎn)后，可以按照國(guó)家規(guī)定享受生育津貼。
2.生育分娩：用人單位或參保職工持《職工生育津貼審批表》、病歷資料（以上為原件），以及結(jié)婚證、生殖服務(wù)證（準(zhǔn)生證）、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件（無法提供的，需簽署個(gè)人承諾書），到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育津貼申報(bào)手續(xù)。
3.計(jì)劃生育（人流）：用人單位或參保職工持《職工生育津貼審批表》、病歷資料（以上為原件），以及結(jié)婚證、生殖服務(wù)證（準(zhǔn)生證）、計(jì)劃生育的診斷手術(shù)證明和超聲報(bào)告單（無法提供的，需簽署個(gè)人承諾書），到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育津貼申報(bào)手續(xù)。
第七十四條 職工未就業(yè)配偶生育待遇
1.職工未就業(yè)配偶進(jìn)行生育住院的，需填寫《生育保險(xiǎn)職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)待遇申請(qǐng)表》，經(jīng)職工簽署個(gè)人承諾書后，職工配偶發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，攜帶醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷資料（以上為原件），以及嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明、職工配偶戶口簿等（無法提供的，需簽署個(gè)人承諾書），到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)手續(xù)。
2.職工未就業(yè)配偶參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇補(bǔ)貼。
第七十五條 費(fèi)用支付
1.統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)生育保險(xiǎn)基金收支情況和生育醫(yī)療費(fèi)用水平，選擇按定額、按限額、按項(xiàng)目、按病種等多種形式相結(jié)合的付費(fèi)方式與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的生育醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)墊付申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用按照約定的支付方式直接給參保人員。
4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員所在單位申報(bào)的津貼待遇經(jīng)核定后確定支付金額，生成《職工生育津貼審核單》并通過用人單位進(jìn)行支付或直接支付給參保人員。
第七章 統(tǒng)計(jì)與分析
第七十六條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)分組，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行整理加工，建立統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬，依據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》要求，匯總編制統(tǒng)計(jì)報(bào)表，具體內(nèi)容如下：
（一）按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門、統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的格式編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況、基金征繳、財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)保待遇等統(tǒng)計(jì)報(bào)表；
（二）按照上級(jí)部門（省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)保局和國(guó)家局）的要求編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)報(bào)表。
第七十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行分析制度，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，以及各項(xiàng)分析指標(biāo)，定期對(duì)參保人員結(jié)構(gòu)，基金收入、支出、結(jié)余，醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)等情況進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果撰寫運(yùn)行分析報(bào)告。
第七十八條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定向有關(guān)部門提供醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況。
第八章 基金財(cái)務(wù)管理
第一節(jié) 基金預(yù)算
第七十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算是根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)和預(yù)算管理法律法規(guī)建立，反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的年度計(jì)劃。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)情況，編制下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案（以下簡(jiǎn)稱“基金預(yù)算草案”）。
第八十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制基金預(yù)算草案，基金預(yù)算草案包含收入預(yù)算草案與支出預(yù)算草案。
統(tǒng)籌地區(qū)的收入預(yù)算草案要與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與居民可支配收入的增長(zhǎng)幅度相協(xié)調(diào)。
統(tǒng)籌地區(qū)支出預(yù)算草案應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的支出范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算，綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付情況，結(jié)合參保人數(shù)和年齡結(jié)構(gòu)變化、政策調(diào)整及醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)等影響支出變動(dòng)因素。
第八十一條 統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余在6-9個(gè)月平均支付水平的，以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余率控制在15%以內(nèi)且累計(jì)結(jié)余為6-9個(gè)月平均支付水平的，應(yīng)當(dāng)編制基金平衡預(yù)算。低于3個(gè)月或出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的，要認(rèn)真查找原因，通過加強(qiáng)支出管理、改革結(jié)算方式、調(diào)整費(fèi)率等方法，合理控制費(fèi)用增長(zhǎng)，保證基金收支平衡。
第八十二條 每年四季度，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制下一年度基金預(yù)算草案，該預(yù)算草案經(jīng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門匯總、審核后，聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審批，并報(bào)上級(jí)醫(yī)療保障行政部門、稅務(wù)部門和財(cái)政部門。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后的基金預(yù)算草案報(bào)上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第八十三條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)分析基金預(yù)算執(zhí)行情況，查明收支變化原因。預(yù)算年度結(jié)束后，應(yīng)對(duì)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析評(píng)估，編制基金預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告。基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。由于執(zhí)行中特殊情況需要增加支出或減少收入，與預(yù)算偏差較大的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)編制基金預(yù)算調(diào)整方案，由同級(jí)醫(yī)療保障行政部門和財(cái)政部門匯總、審核后，聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審批。
第二節(jié) 會(huì)計(jì)核算
第八十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》規(guī)定按險(xiǎn)種及不同制度為基金分別建賬、分賬核算，設(shè)置會(huì)計(jì)科目。
第八十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金收入情況，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算：
（一）對(duì)單位和個(gè)人繳費(fèi)收入，以協(xié)議銀行單據(jù)、繳費(fèi)收據(jù)、統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶基金分賬匯總表、單位繳費(fèi)與個(gè)人繳費(fèi)分賬匯總表等作為原始憑證，填制記賬憑證；
（二）對(duì)“支出戶存款”等銀行賬戶生成的利息，以協(xié)議銀行遞送的利息單據(jù)作為原始憑證，填制記賬憑證；
（三）對(duì)補(bǔ)助、資助收入，根據(jù)各級(jí)財(cái)政部門和民政部門等單位資金撥款憑證及銀行單據(jù)等原始憑證，填制記賬憑證。
第八十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)資金支出情況，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算：
（一）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支付審批表、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出明細(xì)表、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付明細(xì)表，以協(xié)議銀行單據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出退票明細(xì)表等原始憑證，填制記賬憑證；
（二）對(duì)補(bǔ)助下級(jí)、上解上級(jí)和其他支出等，以協(xié)議銀行單據(jù)作為原始憑證，填制記賬憑證。
第八十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核收款、付款憑證，按照業(yè)務(wù)發(fā)生順序逐筆登記銀行存款日記賬和明細(xì)賬，再按科目分類匯總記賬憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。
第八十八條 每月月末，收到協(xié)議銀行對(duì)賬單后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議銀行存款日記賬核對(duì)，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并將銀行存款日記賬、明細(xì)分類賬與總分類賬核對(duì)。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)總分類賬、明細(xì)分類賬等，進(jìn)行月結(jié)，編制月、季、年度會(huì)計(jì)報(bào)表。
第八十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立銀行賬戶監(jiān)控系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，通過信息聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控賬戶資金，確?；饎潛芗皶r(shí)、準(zhǔn)確，切實(shí)保證基金安全。
第三節(jié) 支出管理
第九十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)批準(zhǔn)的基金年度預(yù)算及執(zhí)行進(jìn)度，定期向財(cái)政部門提出用款申請(qǐng)，經(jīng)核準(zhǔn)后，由財(cái)政部門及時(shí)將資金撥付至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶。
第九十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，按月或定期進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將此時(shí)間段內(nèi)核定的醫(yī)療結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，再向定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)回傳醫(yī)療費(fèi)用支付數(shù)據(jù)信息，同時(shí)將資金撥付給定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員通過人工申報(bào)的待遇支付申請(qǐng)復(fù)核無誤后應(yīng)及時(shí)辦理基金支付，可采取以下方式：
（一）通過協(xié)議銀行直付：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議銀行簽訂醫(yī)療費(fèi)用代發(fā)服務(wù)協(xié)議，通過聯(lián)網(wǎng)專線傳遞醫(yī)療費(fèi)用支付信息（支付人、支付項(xiàng)目、支付金額、支付時(shí)間等），由協(xié)議銀行將資金直接轉(zhuǎn)入醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)人社會(huì)保障卡或個(gè)人銀行卡。
（二）通過代辦機(jī)構(gòu)支付：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)療費(fèi)用從支出戶撥付到代辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記的銀行賬戶，由代辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付明細(xì)表將資金支付給醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)人。
（三）通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)上銀行將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算資金直接轉(zhuǎn)入定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銀行賬戶、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)人社會(huì)保障卡或個(gè)人銀行卡。
第九十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門根據(jù)銀行回單及相關(guān)原始憑證，及時(shí)填制記賬憑證，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。定期與開戶銀行對(duì)賬，保證賬賬、賬款、賬實(shí)相符。
第九十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門根據(jù)銀行單據(jù)，將支出與退票情況及時(shí)反饋相關(guān)業(yè)務(wù)部門，相關(guān)業(yè)務(wù)部門對(duì)因銀行開戶信息錯(cuò)誤造成退票的，核對(duì)銀行開戶信息，財(cái)務(wù)部門重新辦理支付。
第四節(jié) 支出戶管理
第九十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶。
第九十五條 支出戶的主要用途是：接受財(cái)政專戶撥入基金；暫存醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用及該賬戶利息收入；支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出款項(xiàng)；向財(cái)政專戶繳入該賬戶利息收入；上解上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金或下?lián)芟录?jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金等。
第九十六條 支出戶除接受財(cái)政專戶撥入的基金、上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付基金、暫存該賬戶利息收入、原渠道退回支付資金外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。
第五節(jié) 基金決算
第九十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)決算編制工作要求，于年度終了前，核對(duì)各項(xiàng)收支，清理往來款項(xiàng)，同協(xié)議銀行、財(cái)政專戶對(duì)賬，確保賬實(shí)相符后，進(jìn)行年終結(jié)賬。
第九十八條 統(tǒng)籌醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本年度各會(huì)計(jì)科目余額，編制年終基金決算草案，編寫收支情況分析，形成年度會(huì)計(jì)決算報(bào)告，報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門審核匯總。
第九章 稽核與監(jiān)督
第一節(jié) 外部稽核
第九十九條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依法對(duì)參保人員參保登記、享受醫(yī)保待遇情況，定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行稽核。
第一百條 稽核可采取日?；?、專項(xiàng)稽核、舉報(bào)稽核以及第三方機(jī)構(gòu)稽核等形式開展。
1.日?；耍喊凑栈擞?jì)劃，通過“雙隨機(jī)、一公開”的工作機(jī)制，定期對(duì)稽核對(duì)象實(shí)施稽核。
2.專項(xiàng)稽核：針對(duì)一定時(shí)期內(nèi)稽核對(duì)象存在的普遍或突出問題實(shí)施稽核。
3.舉報(bào)稽核：根據(jù)舉報(bào)投訴，對(duì)有關(guān)稽核對(duì)象實(shí)施稽核。
4.第三方機(jī)構(gòu)稽核：引入第三方力量豐富稽核手段，對(duì)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議以及總額管理超指標(biāo)運(yùn)行等異常行為，采取委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方機(jī)構(gòu)開展稽查。
第一百零一條 開展稽核時(shí)，可采取實(shí)地核查、書面稽核、智能監(jiān)控、網(wǎng)上稽核、約談問詢等方式獲取相關(guān)證據(jù)資料，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情形按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
1.實(shí)地方式即對(duì)參保單位、參保人員、定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施稽核，應(yīng)通過調(diào)取、核實(shí)有關(guān)數(shù)據(jù)資料、巡查現(xiàn)場(chǎng)、詢問相關(guān)人員等方法進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。
2.書面方式即對(duì)參保單位、參保人員、定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施稽核時(shí)，應(yīng)要求稽核對(duì)象提供相關(guān)書面資料進(jìn)行調(diào)查取證。
3.網(wǎng)上稽核方式即從信息系統(tǒng)獲取有關(guān)數(shù)據(jù)信息實(shí)施稽核。
4.約談方式即約談稽核對(duì)象當(dāng)面了解、核實(shí)有關(guān)情況。
第一百零二條 稽核處理。
對(duì)稽核未發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的稽核對(duì)象發(fā)出《稽核情況告知書》；對(duì)稽核發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的稽核對(duì)象發(fā)出《稽核整改意見書》，說明違規(guī)內(nèi)容、處理依據(jù)和稽核結(jié)論，由稽核對(duì)象簽收，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)部門應(yīng)按照《稽核整改意見書》的處理意見嚴(yán)格執(zhí)行；對(duì)涉嫌違反醫(yī)療保障有關(guān)行政法規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，或者拒不執(zhí)行整改意見的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《提請(qǐng)行政處罰建議書》移交醫(yī)療保障行政部門處理。
第一百零三條 稽核完成后，稽核部門應(yīng)匯總分析所取得的信息、證據(jù)和資料等，形成稽核結(jié)論并監(jiān)督整改情況。
第二節(jié) 內(nèi)部監(jiān)督
第一百零四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，對(duì)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程的監(jiān)督。
第一百零五條 醫(yī)療保障內(nèi)部監(jiān)督主要內(nèi)容包括：
1.業(yè)務(wù)運(yùn)行監(jiān)督
（1）明確各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)崗位職責(zé)。根據(jù)工作實(shí)際設(shè)置崗位工作范圍和職責(zé)，堅(jiān)持雙崗復(fù)核制；建立不相容崗位分離制度，不同工作崗位間形成相互配合、相互督促、相互制約的工作關(guān)系。
（2）監(jiān)督經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及相應(yīng)的防范措施執(zhí)行情況。日常經(jīng)辦業(yè)務(wù)應(yīng)嚴(yán)格遵守業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，注意處理關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立健全工作程序和授權(quán)手續(xù)，將日常防范納入重點(diǎn)工作當(dāng)中，包括檢查就醫(yī)登記、待遇申報(bào)、待遇審核支付及協(xié)議管理的合規(guī)性。
（3）落實(shí)業(yè)務(wù)審核制度。對(duì)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)工作中高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)操作崗位建立雙人復(fù)核制；對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高的崗位操作，需建立兩級(jí)審批制度。
（4）監(jiān)督基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)的變更修改情況。各類基礎(chǔ)信息及業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)變更修改要有逐級(jí)審批的手續(xù)并進(jìn)行工作記錄。
（5）建立檔案資料保管制度。醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的原始資料以及辦理過程中涉及的相關(guān)資料按照檔案管理規(guī)定及時(shí)留存、歸檔、立卷、保管。
2.基金財(cái)務(wù)監(jiān)督
（1）監(jiān)督依法進(jìn)行基金財(cái)務(wù)管理情況?；鹭?cái)務(wù)管理嚴(yán)格按照國(guó)家的法律法規(guī)、政策和《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》，嚴(yán)禁弄虛作假；財(cái)務(wù)管理要建立明確的會(huì)計(jì)操作規(guī)程，對(duì)財(cái)務(wù)處理的全過程進(jìn)行監(jiān)督。
（2）監(jiān)督建立會(huì)計(jì)內(nèi)部控制體系情況。依法建賬，合理運(yùn)用職業(yè)判斷及相關(guān)財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)準(zhǔn)則的要求對(duì)發(fā)生的業(yè)務(wù)進(jìn)行賬務(wù)處理，保證依據(jù)原始憑證記賬,記賬真實(shí)、合法有效，修改、更正重大會(huì)計(jì)差錯(cuò)，出現(xiàn)會(huì)計(jì)政策、會(huì)計(jì)估計(jì)變更必須履行審批手續(xù)，并記錄在案。
（3）監(jiān)督建立崗位職責(zé)情況。基金財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)設(shè)立會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)人（主管）、記賬、復(fù)核、出納等不相容崗位，明確各崗位的職責(zé)范圍，財(cái)務(wù)收支審批實(shí)行分級(jí)授權(quán)，未經(jīng)授權(quán)不得越崗代辦。出納員不得兼任稽核、會(huì)計(jì)檔案保管和收入、支出、費(fèi)用、債權(quán)債務(wù)賬目的登錄工作；會(huì)計(jì)職務(wù)與審計(jì)職務(wù)分離；財(cái)務(wù)印鑒、票據(jù)、空白憑證實(shí)行專人管理并有登記。會(huì)計(jì)人員輪崗或調(diào)離時(shí)，必須嚴(yán)格履行交接手續(xù)。
（4）監(jiān)督財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況?；鹭?cái)務(wù)部門對(duì)財(cái)務(wù)印鑒、票據(jù)、空白憑證應(yīng)實(shí)行專人管理；對(duì)會(huì)計(jì)處理的憑證、賬表的內(nèi)容及數(shù)據(jù)應(yīng)有審核、復(fù)核流程；對(duì)重要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的報(bào)出須由分管領(lǐng)導(dǎo)審核同意。
（5）監(jiān)督賬務(wù)核對(duì)情況。對(duì)不同賬務(wù)應(yīng)建立定期核對(duì)制度，做到賬證、賬表、賬實(shí)、賬賬相符。
3.信息系統(tǒng)監(jiān)督：監(jiān)督信息系統(tǒng)操作流程、角色劃分、權(quán)限分配及操作日志。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立重要業(yè)務(wù)信息安全保障操作流程和信息文件的管理規(guī)定，嚴(yán)格控制信息系統(tǒng)可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn)。建立數(shù)據(jù)錄入、修改、訪問、使用、保密、備份維護(hù)管理制度，加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的監(jiān)控，建立數(shù)據(jù)安全備份機(jī)制、容災(zāi)備份體系、應(yīng)急管理制度，確保數(shù)據(jù)安全。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性大的業(yè)務(wù)要嚴(yán)格控制授權(quán)。同時(shí)健全醫(yī)保智能監(jiān)控體系建設(shè)，提高監(jiān)管效率，為系統(tǒng)數(shù)據(jù)稽核提供技術(shù)支撐。嚴(yán)格按照授權(quán)進(jìn)行業(yè)務(wù)操作，不得隨意代理或越權(quán)操作。
4.數(shù)據(jù)質(zhì)量管理監(jiān)督：
（1）監(jiān)督數(shù)據(jù)質(zhì)量。嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》、《國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度》等法規(guī)編制統(tǒng)計(jì)報(bào)表。嚴(yán)禁弄虛作假，確保報(bào)表編報(bào)過程中數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。規(guī)范數(shù)據(jù)源頭，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)來源的可追溯查詢。
（2）監(jiān)督確保數(shù)據(jù)安全管理情況。建立嚴(yán)格有效的對(duì)外數(shù)據(jù)報(bào)送審批程序，保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的安全性、準(zhǔn)確性和一致性。嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)資料管理工作，建立健全原始記錄、統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬和統(tǒng)計(jì)資料；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作人員應(yīng)遵守相關(guān)保密制度及規(guī)定，不得泄露敏感內(nèi)容。
（3）監(jiān)督建立違法違紀(jì)情況報(bào)告制度情況。內(nèi)部稽查部門對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法違紀(jì)情節(jié)應(yīng)形成書面監(jiān)督報(bào)告，并提出合理處理建議。
第十章 綜合管理
第一百零六條 根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、安全、保密的原則，分別建立參保登記、繳納費(fèi)用、就醫(yī)約定、待遇支付等個(gè)人權(quán)益信息數(shù)據(jù)庫(kù)，并做好個(gè)人權(quán)益信息的管理與維護(hù)。
第一百零七條 按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供參保個(gè)人權(quán)益記錄查詢服務(wù)，并按規(guī)定提供參保繳費(fèi)、待遇享受等書面證明。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)利用信息化手段，建立多形式、全方位的查詢服務(wù)平臺(tái)，通過各類服務(wù)終端或者電話、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)短信、APP 等方式，為參保人員提供方便、快捷的查詢服務(wù)。
第一百零八條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《檔案法》《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》及《安徽省醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理細(xì)則（暫行）》等法規(guī)規(guī)定，建立、健全檔案工作規(guī)章制度，設(shè)專兼職人員負(fù)責(zé)檔案管理。
第一百零九條 根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)范》，醫(yī)保檔案可分為業(yè)務(wù)檔案、財(cái)務(wù)檔案及其它檔案。
1.業(yè)務(wù)檔案包括參保登記、繳費(fèi)結(jié)算、費(fèi)用申報(bào)、待遇審核支付、統(tǒng)計(jì)、稽核等業(yè)務(wù)有關(guān)的業(yè)務(wù)檔案資料。
2.會(huì)計(jì)檔案包括會(huì)計(jì)憑證、會(huì)計(jì)賬簿、資產(chǎn)負(fù)債表和基金收支表等會(huì)計(jì)報(bào)表、基金預(yù)決算等其他會(huì)計(jì)資料。
3.其它檔案指與業(yè)務(wù)經(jīng)辦有關(guān)的文書檔案（醫(yī)保協(xié)議 等），以及各項(xiàng)業(yè)務(wù)形成的電子檔案等。
第一百一十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善管理參保人員參保登記資料、與待遇支付相關(guān)的憑證資料以及各類業(yè)務(wù)臺(tái)帳、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、會(huì)計(jì)檔案等原始資料，分類整理、規(guī)范裝訂，確定保管期限，并做好電子文檔的備份工作。檔案資料的調(diào)閱要履行申請(qǐng)審批程序，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要遵照“記錄一生、保障一生”的要求，確保各類業(yè)務(wù)檔案的有序完整。
第十一章 附 則
第一百一十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各內(nèi)設(shè)業(yè)務(wù)部門根據(jù)授權(quán)批準(zhǔn)的范圍、 權(quán)限、程序、責(zé)任等嚴(yán)格行使職權(quán)和承擔(dān)責(zé)任，經(jīng)辦人員在授權(quán)范圍內(nèi)辦理業(yè)務(wù)，各部門、各崗位間相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。
第一百一十二條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本地醫(yī)療保障政策規(guī)定及具體經(jīng)辦情況對(duì)本規(guī)程進(jìn)行細(xì)化完善。
第一百一十三條 本規(guī)程由安徽省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第一百一十四條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。
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